گزینه های Medicare و Medi-Cal خود را بشناسید

Medi-Cal Benefits Card
Medicare Health Insurance Card

گزینه های Medicare و Medi-Cal خود را بشناسید

Medicare Health Insurance Card
Medi-Cal Benefits Card
برخی از افراد هم واجد شرایط مدیکر Medicare و هم مدیکل Medi-Cal هستند و به آنها ” واجدین شرایط دوگانه ” یا Medi-Medi گفته می شود.
برای شما مهم است که تفاوت های بین مدیکر Medicare و مدیکل Medi-Cal و نحوه کار مدیکر با مدیکل و اینکه کدامیک مسئول پرداخت صورتحساب های پزشکی شما میباشد را بدانید.
همچنین برای شما مهم است که گزینه های خود را برای دریافت پوشش مدیکر درک کرده و بدانید که چگونه مدیکل با مدیکر برای هر یک از گزینه ها کار می کند.
هنگامی که مدیکر  Part BوPart A  Medicare را دارید، مدیکر بیمه اصلی شما بوده و بیشتر هزینه مراقبت های پزشکی شما را پرداخت می کند.

مدیکر Medicare چیست؟

مدیکر بیمه درمانی برای موارد زیر است:

  • افراد دارای 65 سال سن یا بیشتر

  • افراد زیر 65 سال دارای معلولیت های خاص

  • افراد در هر سنی که مبتلا به بیماری کلیوی مرحله پایانی (ESRD) – بوده و نارسایی دائمی کلیه با نیاز به دیالیز یا پیوند کلیه دارند.

  • افراد در هر سنی مبتلا به اسکلروز جانبی آمیوتروفیک (ALS) که به عنوان بیماری لو گریگ Gehrig Lou نیز شناخته می شود.

اگر شمااین کارت را داشته باشید، مدیکر Medicare دارید:

medicare-health-insurance-card

مدیکر Medicare از 4 بخش تشکیل شده است:

  • Part A (بیمه بیمارستان) – بستری شدن در بیمارستان ؛ مراقبتهای تسکینی (پایان عمر) Hospice و خدمات سلامت در منزل را پوشش می دهد.

  • Part B (بیمه پزشکی) – مراقبت های سرپایی، خدمات پزشکان و سایر ارائه دهندگان خدمات پزشکی، تجهیزات پزشکی بادوام DME و بسیاری از خدمات پیشگیرانه را پوشش می دهد.

  • Medicare Advantage Part C – بیمه هایی که تمام مزایا و خدمات تحت قسمت های Part B و Part A را پوشش می دهد و معمولاً مزایای داروهای تجویزی را هم شامل میشوند. این طرح ها همچنین ممکن است شامل مزایای اضافی و خدماتی باشد که تحت پوشش مدیکر نیستند، مانند چشم پزشکی و شنوایی سنجی.

  • Part D (پوشش داروهای تجویزی) – هزینه های داروهای تجویزی را پوشش می دهد.

کسانیکه مدیکر دارند می توانند نحوه دریافت مزایا و خدمات مدیکر خود را انتخاب کنند:

  • داشتن مدیکراصلی Original Medicare (مدیکر سنتی) به همراه یک بیمه داروی تجویزی مستقل، یا

  • ثبت نام دریک بیمه Medicare Advantage (HMOs یا PPO). بیشتر این بیمه ها شامل پوشش داروهای تجویزی نیز می شود.

مدیکل Medi-Cal چیست؟

Medicaid، به نام Medi-Cal در کالیفرنیا، یک برنامه مشترک فدرال و ایالتی است که به پرداخت هزینه های پزشکی برای افرادی با درآمد و/یا منابع (دارایی) محدود کمک می کند. برخی از افراد هم واجد شرایط مدیکر Medicare و هم مدیکل Medi-Cal هستند.

اگر یکی از این کارت ها را دارید، مدیکل Medi-Cal دارید:

کارت های فعلی مدیکل Medi-Cal
Medi-Cal Benefits Card
Medi-Cal Benefits Card
کارت مدیکل Medi-Cal قدیمی، هنوز پذیرفته می شود
older-medi-cal-card

مدیکل Medi-Calچه چیزی را پوشش می دهد؟

  • اگر مدیکر Medicare و مدیکل کامل Full Medi-Cal دارید، بیشتر هزینه های مراقبت های بهداشتی شما پوشش داده می شود.

  • افراد دارای مدیکل ممکن است برای خدماتی که مدیکر پوشش نداده و یا تا حدی پوشش میدهد، مانند بینایی و شنوایی سنجی، دندانپزشکی، خدمات تردد غیراضطراری، لوازم کمکی برای بی اختیاری ادراری ، مراقبت شخصی، و خدمات در خانه و مراکز بیرون از خانه ، پوشش دریافت کنند.

چگونه واجد شرایط هستم؟

سطح درآمد و دارایی شما باید همسان با شرایط لازم ایالتی باشد.

کجاباید ثبت نام کنم؟

  • با اداره سوشال سرویس اورنج کانتی: 1(800)281-9799 تماس بگیرید
  • برای افرادی که SSI دریافت می کنند، با اداره سوشال سکیوریتی:
    1(800)772-1213 تماس بگیرید

چه نهادی مدیکل Medi-Cal را اداره می کند؟

  • در اورنج کانتی، کل اپتیما CalOptima برنامه مدیکل Medi-Cal رااداره می کند:
    1(714) 246-8500

مدیکل Medi-Cal با سهم هزینه یا Share of Cost چیست؟

  • افراد دارای مدیکل Medi-Cal با سهم هزینه یا Share of Cost به کسانی گفته می شود که درآمد آنها بیشتر از حدی است که بتواند همسان با میزان درامد لازم برای برخورداری از مدیکل شود.

  • سهم هزینه(SOC) مشابه کسر بیمه ماهیانه deductible است.

  • قبل از اینکه مدیکل شروع به پرداخت کند، شما باید SOC ماهانه خود را هزینه کنید.

  • تا زمانی که سهم هزینه خود را تامین نکنید، برای خدمات مرتبط با امور پزشکی صورتحساب دریافت خواهید کرد.

  • تا زمانی که سهم خود را از هزینه تامین نکنید، از مزایای کامل مدیکل یا full Medi-Cal برخوردار نخواهید بود.

چگونه می توانم سهم خود را از هزینه حذف یا تامین کنم؟

  • شما میتوانید بیمه درمانی از شرکت خصوصی بخرید که حق بیمه ماهانه دریافت می کند، مانند بیمه داروی تجویزی ، بیمه دندانپزشکی یا بیمه چشم پزشکی.

  • از مبالغی که برای پرداخت سهم هزینه مدیکر Medicare، کسر سالانه، هزینه های داروهای تجویزی و سایر خدمات مرتبط با سلامت و امور پزشکی، مانند دندانپزشکی یا چشم پزشکی می پردازید، استفاده کنید.

چه گزینه های پوشش بیمه ای برای کسانیکه ” واجد شرایط دوگانه ” و یا Medi-Medi هستند موجود است؟

گزینه اول: مدیکر اصلی Original Medicare

  • مدیکر Medicare بیمه اولیه و مدیکل Medi-Cal بیمه دوم است. درOriginal Medicare و یا مدیکر اصلی ، که به عنوان هزینه برای خدمات نیز شناخته می شود، ارائه هر دو کارت مدیکر و مدیکل در زمان مراجعه به پزشکان و مراکز درمانی مهم است. با Original Medicare می‌توانید هر پزشک و مرکز درمانی را انتخاب کنید که مدیکر و مدیکل را می‌پذیرد، و نیازی به نامه ارجاع referral برای مراجعه به متخصص نمیباشد.

  • علاوه بر کارت های Medicare مدیکر و Medi-Cal مدیکل ، شما یک کارت عضویت  کل اپتیما CalOptima   و یک کارت بیمه داروی تجویزی    Part D  هم دارید.

  • افراد ” واجد شرایط دوگانه ” یا Medi-Medi که در بیمه داروی تجویزی D Part و یا بیمه Advantage Medicare ثبت نام نمی کنند، به طور خودکار در یک بیمه benchmark plan D Part ثبت نام می شوند. افراد Medi-Medi به طور خودکار واجد شرایط کمک اضافی Extra Help هستند، برنامه ای که به پرداخت هزینه های سهم پرداختی برای بیمه داروهای تجویزی کمک می کند.

Medicare Health Insurance Card
Pays 80% of medical services
Medicare Prescription Drug Plan
Pays for medications at the pharmacy
Medi-Cal Benefits Card
Pays 20% of medical services
Medi-Cal Benefits Card
Medi-Cal Managed Care Plan in OC

گزینه دوم: Medicare Advantage Plans (MA) (Medicare Part C)

  • بیمه‌ های Medicare Advantage نوعی بیمه سلامت پزشکی مدیکر است که توسط شرکت‌های خصوصی ارائه می‌شود که با Medicare برای ارائه مزایای A Part و B   Partقرارداد دارد. اکثر  بیمه های  ,  Medicare Advantage بیمه داروهای تجویزی را نیز ارائه می‌کنند.

  • در اورنج کانتی، بیمه های Medicare Advantage یا HMO یا PPO هستند. بیمه شدگان به یک گروه پزشکی (شبکه پزشکان) اختصاص داده می شوند و قبل از مراجعه به متخصص، نامه ارجاع referral لازم است. ابتدا بیمه‌ MA هزینه ها را پرداخت می‌کند و سپس مدیکل Medi-Cal مقدار باقی‌مانده اشتراک هزینه ها را پرداخت می‌کند. بیمه شدگان فقط باید کارت MA Plan خود را در هنگام دریافت خدمات پزشکی ارائه دهند.

  • همچنین بیمه‌های مدیکرادونتج Medicare Advantage خاصی وجود دارد که به آنها بیمه‌های نیازهای ویژه(SNP)   Special Needs Plans می‌گویند.

    عضویت در این بیمه ها محدود به افراد مبتلا به بعضی بیماری ها یا شرایط خاص یا دارای درآمد محدود می باشد.

    SNP ها مزایا، انتخاب کادرپزشکی و ارائه داروهای خود رابه نحوی تنظیم می کنند تابتوانند به بهترین وجهی نیازهای افراد در این سه زمینه را فراهم کنند:

    1. افراد مبتلا به بیماری های مزمن خاص، یا
    2. افرادی که در موسسات خاص (مانند خانه های سالمندان) زندگی می کنند یا در جامعه زندگی می کنند اما نیاز به مراقبت در منزل دارند، یا
    3. افرادی که واجد شرایط مدیکر Medicare و مدیکل Medi-Cal هستند
Primary Medicare Advantage Plan
Medi-Cal Benefits Card
Medi-Cal Benefits Card
Secondary
Medi-Cal pays last

آیا بیمه هایی فقط برای افراد دارای مدیکر Medicare و مدیکل Medi-Cal وجود دارد؟

بله. بیمه نیازهای ویژه واجد شرایط دوگانه (D-SNP) برای افرادی است که تحت پوشش مدیکر و مدیکل هستند.
به این افراد واجد شرایط دوگانه یا مدی مدی Medi-Medi نیز گفته می شود. D-SNP ها مزایای مدیکر و مدیکل، از جمله مراقبت های تخصصی و خدمات کلی را برای اعضای خود ارائه می دهند.
در اورنج کانتی، یک D-SNP، به نام وان کر OneCare است که به عنوان مدی مدی پلن Medi-Medi Plan شناخته می شود.
این بیمه که توسط کل اوپتیماهلت CalOptima Health ارائه می‌شود، مزایای مدیکر و مدیکل شما را در قالب یک طرح ترکیب می کند و هماهنگ کننده کلیه نیازهای مراقبت‌های بهداشتی شما می‌باشد.
OneCare Card

حمایت هاو حقوق شما

  • افراد Medi/Medi نباید برای خدمات بیمارستانی و پزشکی صورتحسابی دریافت کنند، ولی اگر دریافت کردند ممکن است صورتحساب نادرست improper billing باشد

  • همیشه بررسی کنید و مطمئن شوید که داروهای تجویزی شما تحت پوشش بیمه میباشند

  • برای افرادی که کمک اضافی Extra Help دریافت می کنند یا به عنوان Medi/Medi تعیین شده اند، یک دوره ثبت نام ویژه وجود دارد. – استثنا: افراد در شرایط Medi/Medi میتوانند در هر زمانی به OneCare Connect بپیوندند یا از آن خارج شوند

ما می توانیم به شما کمک کنیم

برای اطلاعات بیشتر یا خدمات مشاوره با HICAP تماس بگیرید

شماره سراسری ایالت کالیفرنیا HICAP Hotline 1 (800) 434-0222
1(714)560-0424 برای اورنج کانتی

برنامه مشاوره و حمایت از بیمه سلامت و درمان

خدمات به زبان های اسپانیایی، ویتنامی، کره ای ، چینی و فارسی نیز موجود است
HICAP هیچ محصول بیمه ای را نمی فروشد یا تایید نمی کند

This project was supported, in part by grant number 90SAPG0094-04-00, from the U.S. Administration for Community Living (ACL), Department of Health and Human Services, Washington, D.C. 20201. Grantees undertaking projects under government sponsorship are encouraged to express freely their findings and conclusions. Points of view or opinions do not, therefore, necessarily represent official ACL policy.

This project is supported by the California Department of Aging and Orange County Board of Supervisors.

state-health-insurance-assistance-program-logo